Електрична терапія при тахиаритмиях

електрокардиостимулятори. електростимуляцию міокарда використовують із метою купирования, а в ряді випадків і для профілактики появи рецидивирующих суправентрикулярних і желудочкових порушень ритму серця. Оскільки багато хто тахиаритмии розвиваються по механізму циркуляції порушення, тобто в результаті циркуляції імпульсів по замкнутому контурі, адекватний часовий підбор подачі екзогенних імпульсів дозволяє деполяризовать частина цього контуру до надходження власного імпульсу. У результаті контур стає рефрактерним до нього, що перешкоджає циркуляції порушення. електростимуляция доцільна в тих випадках, коли порушення ритму серця не піддаються медикаментозному лікуванню. При всіх варіантах електростимуляционной терапії перед імплантацією електрокардиостимулятора необхідно неодноразово переконатися в ефективності й надійності надаваного їм антиаритмического дії. Із цією метою виконують серію електрофизиологических досліджень

Вибір електрокардиостимулятора й режиму його роботи залежить від: 1) частоти серцевих скорочень під час тахікардії; при ритмі більше 160 скорочень у мінуту тахікардію рідко вдається купировать за допомогою одиночних випереджальних імпульсів; 2) типу аритмії: тріпотіння передсердь і желудочковая тахікардія не завжди піддаються корекції одиночними розрядами; 3) супутньої лікарської терапії. Якщо було встановлено, що одиночні випереджальні імпульси здатні ефективно купировать тахиаритмию, то можна використовувати електростимуляцию з ритмом подачі імпульсів, рідше власного ритму серця під час тахікардії. При цьому імплантовані електрокардиостимулятори починають подавати розряди в певному режимі в тому випадку, якщо ритм серця перевищує встановлена межа. Такі електрокардиостимулятори можуть подавати розряди й тоді, коли частота серцевих скорочень знижується нижче заданого критичного рівня

Оскільки багато тахікардій не можуть бути ефективно купейні одиночними випереджальними імпульсами, були розроблені електрокардиостимулятори, здатні подавати серії послідовних екстрастимулов, тобто здійснювати стимуляцію чергами. При тахикардиях, в основі яких лежить феномен циркуляції порушення, що супроводжуються наявністю додаткових атриовентрикулярних провідних шляхів, послідовна, майже одночасна активація серця під впливом стимуляції як передсердь, так і желудочков за допомогою двокамерних водіїв ритму дозволяє підвищити ймовірність створення блокади проведення імпульсів в обох напрямках і в такий спосіб обірвати тахікардію

електростимуляция серця була використана також для профілактики желудочкових тахиаритмий. Є дані, що вказують на те, що найбільший ефект при цьому може бути досягнуть при поліморфної желудочковой тахікардії зі збільшеним інтервалом Q-T, що супроводжуються брадикардіями (зсув крапок). електростимуляция передсердь і/або желудочка із частотою від 90 до 120 скорочень в 1 хв дозволяє, видимо, підвищити гомогенность електричних процесів у тканинах і помітно придушити схильність до рецидиву аритмії Незалежно від виду аритмії, із приводу якої проводиться лікування, і обраного режиму електростимуляции, основними властивостями електрокардиостимулятора, що дозволяють ефективно купировать тахікардію, є можливість зміни режиму стимуляції, программируемость режиму стимуляції (рідка стимуляція, двокамерна стимуляція, стимуляція чергами), а також ритм подачі й спряженість інтервалів екстрастимулов.

електрокардиостимулятори можуть бути автономними або включатися від зовнішнього радіочастотного джерела. Автономний стимулятор може працювати автоматично, тобто він містить закладену програму, або контур розпізнавання аритмії, або включається під впливом зовнішнього магніту. Основним достоїнством повністю автоматизованої системи Є відсутність необхідності участі пацієнта в розпізнаванні аритмії з наступним включенням механізму її купирования. До переваг систем, активируемих ззовні, ставляться мала ймовірність нанесення зайвих розрядів, викликаних помилковим сприйняттям сигналу, і можливість проведення мониторного спостереження за пацієнтом у момент нанесення розрядів для купирования порушення ритму. Цей вид мониторирования часто буває корисний, якщо електростимуляция проводиться із приводу желудочковой тахікардії в умовах підвищеного ризику прискорення ритму серцевих скорочень під впливом зовнішніх імпульсів

Недоліки електростимуляционной терапії обумовлені насамперед зміною властивостей аритмії згодом, у результаті чого обраний режим стимуляції стає неефективним, а також ризиком прискорення тахікардії з наступним розвитком фибрилляций передсердь при стимуляції передсердь і виникнення швидкої желудочковой тахікардії або фибрилляции желудочков при їхній стимуляції. Думають, що поширення електростимуляционной терапії для купирования аритмій у майбутньому буде пов'язане зі створенням генераторів, здатних подавати досить великий розряд енергії й здійснювати електроимпульсную терапію й дефибрилляцию.

електроимпульсная терапія й дефибрилляция. електроимпульская терапія й дефибрилляция залишаються найбільш надійними методами купирования аритмій. Деполяризуя весь або принаймні більшу частину збудливого міокарда, електричний розряд здатний обірвати аритмії, в основі яких лежить феномен циркуляції порушення. Зовнішня електроимпульсная терапія здійснюється в такий спосіб. На грудну клітку щільно накладають два електроди діаметром 12 див. Один з електродів, як правило, поміщають праворуч від грудини на рівні II ребра, іншої - на рівні п'ятого міжреберного проміжку по лівої среднеключичной лінії. Якщо пацієнт перебуває у свідомості, то для запобігання неприємних відчуттів йому вводять барбитурати нетривалої дії, що забезпечують анестезію, або транквілізатори типу диазепама. Під час виконання процедури необхідна присутність фахівця, навченого забезпечувати прохідність дихальних шляхів. Подача енергії повинна здійснюватися синхронно з комплексами QRS на еКГ при всіх аритміях за винятком тріпотіння й фибрилляции желудочков. Розряди, не синхронізовані із синусовим скороченням, можуть спровокувати фибрилляцию желудочков. Величина розряду залежить від типу тахікардії, із приводу якої проводиться електроимпульсная терапія. Крім фибрилляции передсердь, всі суправентрикулярние тахікардії, як правило, можуть бути купейні розрядами потужністю від 25 до 50 Вт із, у той час як для припинення фибрилляции передсердь звичайно потрібні розряди потужністю не менш 100 Вт с. У випадку желудочковой тахікардії величина розряду також повинна бути не менш 100 Вт с. Розряди малої потужності, порядку 25 Вт із, у ряді випадків можуть досить успішно купировать аритмії, але поряд з етимнередко вони здатні провокувати фибрилляцию желудочков. Початкова потужність при лікуванні фибрилляции желудочков повинна бути не менш 200 Вт с. При повторних спробах дефибрилляции варто застосовувати розряди максимальної потужності, який володіє даний прилад, а саме до 320-400 Вт з.

Показання до електроимпульсной терапії залежать від клінічних умов і загального стану хворого. Будь-яка тахікардія, крім синусовой, супроводжувана гипотензией, ішемією міокарда або серцевою недостатністю, повинна бути якнайшвидше купейна за допомогою зовнішньої електроимпульсной терапії, що рекомендується також у випадку невдалих спроб припинити аритмію фармакологічними препаратами. Після електроимпульсной терапії нерідко відзначається поява транзиторних брадикардій і підвищення збудливості наджелудочкового й желудочкового міокарда, що, однак, не вимагає додаткового антиаритмического лікування

Автоматична внутрішня дефибрилляция. З метою швидкого розпізнавання й купирования желудочкових аритмій, предствляющих погрозу для життя, були створені автоматичні имплантируемие кардиовертери-дефибриллятори, здатні подавати розряди потужністю 25-33 Вт с. При клінічних спостереженнях за хворими з желудочковими аритміями, рефрактерними до медикаментозного лікування, відзначено, що застосування подібних апаратів підвищує виживаність протягом одного року після раптової клінічної смерті до 92- 100 %. На підставі результатів перших досліджень можна припустити, що имплантируемие кардиовертери-дефибриллятори, постачені системою автоматичного розпізнавання аритмій, будуть відігравати важливу роль у лікуванні хворих з порушеннями ритму серця. У момент написання книги використання подібних приладів обмежується особами з желудочковой тахікардією, що викликає нестабільність гемодинаміки, або з фибрилляцией желудочков, рефрактерной до медикаментозної терапії, а також хворими, у яких не може бути проведене хірургічне лікування (див. нижче). Найбільш частою проблемою, що виникає при використанні зазначених пристосувань, є подача несинхронізованого розряду при відсутності стійких желудочкових порушень ритму

Купирование аритмій шляхом абляції за допомогою катетера. Катетерная абляція являє собою метод лікування при тахиаритмиях, що полягає в подачі через катетер розряду високої потужності (від 25 до 400 Вт с) для порушення проведення імпульсу по предсердно-желудочковому пучку (Гиса). Метод не вимагає розкриття грудної клітки. Уперше він був застосований для переривання атриовентрикулярной провідності при суправентрикулярних аритміях з метою запобігання швидкого желудочкового відповіді. Незважаючи на те що використання катетерной абляції не схвалено, абляція предсердно-желудочкового вузла стала методом вибору з метою створення штучної атриовентрикулярной блокади при лікуванні суправентрикулярних аритмій. Однак необхідність використання електрокардиостимуляторов після абляції предсердно-желудочкового пучка (Гиса) і створення повної блокади серця, а також, нехай і невеликий, ризик раптової смерті внаслідок цього - все це змушує використовувати катетерную абляцію в крайньому випадку, при неефективності інших методів лікування

Хірургічне лікування при аритміях "

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Современная стоматология – отзывы, профилактика, методы лечения и восстановление зубов