Неспецифічне застосування надпочечникових стероїдів і АКТГ у клінічній практиці

Ендокринологія

Широке застосування глюкокортикоидов і АКТГ, бажання домогтися їхньої оптимальної ефективності й звести до мінімуму небажані побічні реакції вимагають глибокого розуміння метаболического дії цих засобів при їхньому неспецифічному використанні. Перш ніж почати лікування гормонами надпочечников, варто ретельно оцінити баланс між можливим виграшем від застосування фармакологічних доз гормону і його потенційно шкідливими метаболическими ефектами

Наскільки серйозне захворювання? При загрозливому житті хворого шоку невизначеної етиологии або при неефективності всіх інших мір лікар не повинен випробовувати сумнівів щодо необхідності застосування більших доз стероїдів. З іншого боку, при рішенні питання про призначення стероїдів хворому з початковими стадіями ревматоидного артриту, у якого ще не перевірені можливі позитивні ефекти фізіотерапії, анальгетиків і надійної програми загальної медичної допомоги, варто проявляти стриманість

Як довго застосовувати глюкокортикоидную терапію? На відміну від планів хронічної стероидной терапії із приводу астми, артриту або псоріазу внутрішньовенне введення стероїдів протягом 24-48 год для купирования такі загрозливі життя станів, як астматичний статус або церебральний псевдотумор, має мало протипоказань або взагалі не має їх. У перших випадках варто зіставити майже обов'язкове ускладнення у формі синдрому Кушинга того або іншого ступеня з потенційною користю. Ці побічні ефекти потрібно звести до мінімуму шляхом ретельного вибору стероидних препаратів, призначення їх через день або з більшими інтервалами, а також розумного застосування додаткових засобів

Який надпочечниковий препарат зволіти? При виборі стероидного препарату варто взяти до уваги не менш п'яти міркувань:

1.Біологічний період напівжиття з'єднання. Підставою для терапії через день служить прагнення зменшити метаболические ефекти стероїдів, розтягуючи їх на дводенний період, і в той же час забезпечити фармакологічна дія достатньої тривалості для збереження ремісії захворювання. Занадто тривалий період напівжиття речовини унеможливлює досягнення першої мети, тоді як занадто короткий - досягнення другої мети. У цілому, чим більше активний стероїд, тим длительнее біологічний період його напівжиття

2.Значення минералокортикоидних ефектів стероїду. Співвідношення між минерало - і глюкокортикоидной активністю синтетичних стероїдів менше, ніж у кортизола й кортизону (табл. 325-12). Це може бути важливим міркуванням при деяких патологічних станах

3.Біологічно активна форма стероїду. Кортизон і преднизон на відміну від інших глюкокортикоидов, перш ніж зробити протизапальна дія, повинні перетворитися в біологічно активні з'єднання. Тому при показаннях до застосування стероїдів у тих випадках, коли вони у відповідних дозах неефективні, варто подумати про заміну кортизону або преднизона на кортизол і преднізолон

4.Ціна препарату. Це міркування стає досить важливим при необхідності проводити хронічне лікування. Серед наявних стероидних препаратів найменш дорогий преднизон.

5.Розмаїтість форм, у яких можна застосовувати глюкокортикоид. Значення цього фактора пов'язане з можливістю зміни усмоктування. Так, хворому, що одержував стандартної дози стероїду, щоб уникнути рецидиву захворювання або передозування доцільно продовжувати використовувати той же фармацевтичний препарат

Таблиця 325-12.Глюкокортикоидние препарати

Загальноприйняте найменування1

Установлена активність2

Глюкокортикоидная

Минералокортикоидная

Короткої дії

Кортизол

1

1

Кортизон

0,8

0,8

Проміжної дії

Преднизон

4

0,25

Преднізолон

4

0,25

Метилпреднизолон

5

+3

Триамцинолон

5

±

Тривалої дії

Параметазон

10

±

Бетаметазон

25

±

Дексаметазон

30-40

±

1Стероїди розділені на 3 групи відповідно до тривалості їхньої біологічної дії. Препарати короткої дії мають біологічний період напівжиття менш 12 год, тривалої дії - більше 48 год, а проміжного - між 12 і 36 ч. Найбільш тривалим періодом напівжиття серед препаратів проміжної дії володіє триамцинолон.

2Розраховуючи на міліграм, якщо прийняти глюко - і минералокортикоидную активність кортизола за 1. При використанні звичайних доз метилпреднизолона, триамцинолона, параметазона, бетаметазона й дексаметазона затримка натрію незначна

3Занадто низка, щоб можна було точно визначити

АКТГ або стероїди? Надпочечниковие стероїди, як правило, ефективні при пероральному прийомі, і їхньої дози можна регулювати точніше, ніж дозування АКТГ. Кількість стероїдів, продуцируемих у відповідь на АКТГ, від дня до дня коливається залежно від швидкості й ступеня усмоктування АКТГ із місця введення й від стану кори надпочечников. При введенні АКТГ стимулюється секреція не тільки гидроксистероидов, але й надпочечникових андрогенів. Затримка натрію при лікуванні АКТГ часто виражена сильніше, ніж при лікуванні кортизоном або преднизоном.

Таблиця 325-13.Бланк, якому необхідно заповнити перед початком введення фармацевтичних доз глюкокортикоидов

1.Наявність туберкульозу або інших хронічних інфекцій (рентгеноскопія грудної клітки, проба з туберкуліном)

2.Дані про порушення толерантності до глюкози або цукровий діабет вагітних в анамнезі

3.Дані про предсуществующем остеопорозе (рентгеноскопія хребта або, якщо можливо, оцінка щільності костей у постклимактерический період)

4.Дані про пептических виразки, гастрит або езофагите (гваяковая проба) в анамнезі

5.Дані про гіпертензію або іншу серцево-судинну патологію

6.Дані про порушення психіки в анамнезі

Хоча думають, що в лікуванні ряду захворюванні, таких як дерматомиозит і множинний склероз, АКТГ має переваги перед пероральної стероидной терапією, загальна думка зводиться до того, що обоє ці виду лікування дорівнює ефективні (або неефективні). Функція гипоталамо-гипофизарной системи придушується в обох випадках; однак при використанні АКТГ розміри й активність надпочечников зберігаються, чого немає при стероидной терапії, що супроводжується, як правило, атрофією цих залоз. Обстеження хворого перед початком стероидной терапії (див. табл. 325-13). Хронічна інфекція Особливої уваги вимагають три проблеми. По-перше, необхідно знати про наявність будь-якої активної інфекції, особливо туберкульозу. При наявності туберкульозу стероидную терапію, якщо вона показана, варто проводити в сполученні з антитуберкульозними хіміопрепаратами. По-друге, рентгенографія грудної клітки й проба з туберкуліном забезпечують вихідну інформацію для майбутніх порівнянні. Оскільки високі дози стероїдів різко послабляють реакцію на туберкулін, може знадобитися кількаразова повторна рентгенографія грудної клітки. По-третє, у хворих, що одержують високі дози стероїдів, особливо в сполученні з іншими иммуносупрессивними засобами, варто постійно пам'ятати про можливість інфекції, обумовленої слабовирулентними агентами

Цукровий Діабет. Тривала глюкокортикоидная терапія може де >Маски ровать латентний цукровий діабет або підсилити прояву предсуществующего захворювання. Наявність цукрового діабету або порушеної толерантності до глюкози варто враховувати при рішенні питання про лікувальне застосування надпочечникових гормонів

Остеопороз. У всіх хворих, що довгостроково одержують стероидную терапію, можна чекати розвитку того або іншого ступеня остеопороза. Дійсно, остеопороз із переломами або компресією хребців є однієї з найбільш серйозних потенційних небезпек тривалої стероидной терапії. У хворих із групи високого ризику (жінки в клімактеричному періоді, літні чоловіки й хворі з обмеженою фізичною активністю) потрібно обов'язково робити вихідну рентгенографію грудного й поперекового відділів хребта. Прийом стероїдів через день або з більше тривалими інтервалами зменшує ймовірність цього ускладнення (табл. 325-14), а для лікування стероидного остеопороза можна застосовувати додаткові засоби (див. гл.339).

Пептические виразки, шлункова гіперсекреція або езофагит. У звичайних лікувальних дозах (еквівалентних 15 мг преднізолону в добу) глюкокортикоиди, очевидно, не викликають виразки слизуватої оболонки шлунково-кишкового тракту. Не доведено також, що й при більше високих їхніх дозах зростає частота виникнення виразкової хвороби. Це, імовірно, залежить не тільки від доз препаратів, але й від тривалості лікування, а також від наявності факторів, що привертають, таких як гипоальбуминемия або цироз печінки. Однак у хворих із уже наявною виразковою хворобою прийом навіть звичайних доз глюкокортикоидов може підсилити її прояву. Тому всі хворі з виразковою хворобою або з наявністю відповідних факторів ризику повинні одержувати активне противоязвенное лікування (антациди, циметидин) у період прийому глюкокортикоидов. Розвиток анемії у хворих, що одержують глюкокортикоиди, повинне викликати підозра на шлунково-кишкову кровотечу, і таких хворих варто попереджати, щоб вони звертали увагу на появу чорного стільця

Таблиця 325-14.Додаткові заходи для зменшення небажаних метаболических ефектів глюкокортикоидов

I. Дотримання низькокалорійної дієти для запобігання збільшення маси тіла

II. Обмеження прийому натрію для профілактики набряків і зменшення гіпертензії й втрат калію

III. При необхідності калієві добавки

IV. Антацидная терапія й/або прийом антагоністів гистаминових рецепторів

V. Застосування по можливості схеми стероидной терапії через день. Хворих, що довгостроково одержують стероидную терапію, у періоди гострого стресу необхідно захищати шляхом відповідного підвищення рівня гормону. Емпіричне правило полягає в подвоєнні підтримуючої дози в таких випадках

VI. Ослаблення остеопении за допомогою (ефективність не доведена):

1)введення естрогенов жінкам у клімактеричному періоді; можна призначати 0,625-1,25 мг конюгированних естрогенов циклами. Необхідно регулярно досліджувати мазки по методу Папаниколау й обстежити грудні залози (див. гл. 339) 2) добавки вітаміну Dи кальцію

Гіпертонія й інші серцево-судинні захворювання. Здатність багатьох надпочечникових стероїдів викликати затримку натрію вимагає обережності при їхньому призначенні хворим із предсуществующей гіпертонією й іншими сердечнососудистими й нирковими захворюваннями. Минералокортикоидние ефекти стероидной терапії повинні бути менше при використанні препаратів з мінімальної натрийзадерживающей активністю, обмеженні споживання натрію з їжею й призначенні диуретиков і калієвих добавок. Однак навіть у цих умовах стероїди можуть підвищувати рівень субстрату реніну й, отже, ангиотензина II і тим самим підсилювати гіпертензію

Порушення психіки. Ускладненням стероидной терапії можуть бути легкі або важкі психічні порушення. У цілому важкі психічні порушення тісніше корелюють із особистісними особливостями хворого, чим з дозою гормону, що вводиться, хоча, як і варто було б очікувати, прийом більших доз гормону частіше супроводжується серйозними психічними реакціями. У цей час неможливо заздалегідь визначити психічну реакцію хворого на стероидную терапію. Більш того, колишня переносимость стероїдів не гарантує відсутності психічних реакцій на наступні курси лікування. Точно так само поява патологічних психічних реакцій при першому курсі стероидной терапії необов'язково означає, що вони повторяться при другому курсі. Проте може бути показана профілактична літієва терапія

Частим ускладненням є безсоння, яку можна звести до мінімуму застосуванням стероїдів з більше короткою дією й одноразовим прийомом всієї добової дози в ранні ранкові годинники

Стероидная терапія через день. Єдиний максимально ефективний спосіб звести до мінімуму кушингоидние ефекти глюкокортикоидной терапії полягає в тім, що загальну 48-годинну дозу стероїду проміжної дії призначають за один раз по ранках через день. Якщо симптоми захворювання, але приводу якого призначена стероидная терапія, при такому її способі зм'якшуються, то цей спосіб має явні переваги. Доцільно згадати три спеціальних аспекти такої терапії. По-перше, схему через день можна підбирати, використовуючи ряд проміжних доз, що дозволяє хворому пристосуватися до остаточного режиму терапії. По-друге, у вільний від стероїдів день хворому варто призначати додаткові медикаментозні засоби, щоб полегшити симптоми захворювання. По-третє, і лікар, і хворий повинні усвідомлювати тім, що багато симптомів, що проявляються у вільний день (наприклад, стомлюваність, болю в суглобах, ригідність або хворобливість м'язів, а також лихоманка), відбивають недостатність надпочечников, а не загострення основної хвороби. Ураховувати це життєво важливо, тому що лікар повинен заспокоїти хворого й не відмовлятися від програми лікування, виходячи з неправильного розуміння ситуації

Концентрація терапії через день базується на тім факті, що секреція кортизола і його рівень у плазмі в нормі найбільш високі раннім ранком і найбільше низки пізнім вечором. Введення стероїду проміжної дії по ранках (7-8 ч) імітує нормальний характер його секреції (див. табл. 325-12).

На початку стероидной терапії звичайно доводиться застосовувати гормони щодня по нескольку раз у день, щоб досягти бажаного протизапального або иммуносупрессивного дії. Тільки після досягнення такого бажаного ефекту можна спробувати перейти на схему через день. Перевести хворого із щоденної терапії на схему через день можна декількома способами. Ключовими моментами при цьому є гнучкість у застосуванні програми й використання додаткових заходів у вільний день. Переклад варто здійснювати не відразу, а через ряд проміжних схем. Один зі способів полягає в тім, що хворий один день одержує постійну дозу стероїду, а дозу другого дня поступово зменшують. Можна збільшувати дозу першого дня, знижуючи дозу другого. У кожному разі потрібно передбачати, що протягом 36-48 год після прийому останньої дози стероїду болю підсилюються й хворий може випробовувати якийсь дискомфорт

Загальні принципи тривалого застосування стероїдів і використання схеми через день зводяться до наступного:

1.Застосовувати стероїди проміжної тривалості дії, такі як преднизон або преднізолон

2.Приймати загальну добову дозу стероїду однократно ранком.

3.Починати програму перекладу на схему через день відразу ж після того, як буде досягнуте достатнє зм'якшення симптомів захворювання

4.По можливості збільшити інтервал між прийомами препарату. Скасування кортикостероидов після їхнього тривалого застосування як фармакологічні засоби Перед тим як повністю скасувати стероїди, потрібно перевести хворого на прийом препаратів за схемою через день. Хворі, леченние за такою схемою протягом місяця або більше, легше переносять наступне скасування стероїдів. Дози поступово зменшують до звичайних замісних (наприклад, 5-7,5 мг преднизона) і, нарешті, препарат повністю скасовують. Якщо хворий не випробовує сильного стресу, ускладнення виникають рідко. Хворі повинні знати, що протягом 1 року (або довше) після повного скасування тривалої стероидной терапії у високих дозих вони повинні приймати підвищені дози гормонів при важких інфекціях, оперативних втручаннях або травмах

У хворих, що одержують високі дози стероїдів щодня, перш ніж почати перехід на схему через день, варто знизити загальну добову дозу гормону приблизно до 20 мг. Якщо хворий не переносить прийом препарату за схемою через день, навряд чи потрібно піднімати питання про повне припинення стероидной терапії. У таких умовах стероїди можна продовжувати вводити щодоби й через якийсь час знову зробити спробу поступово перейти на схему через день. Стосовно до хворих, що страждають від загрозливі життя захворювань, може виникнути необхідність довічної щодобової підтримуючої терапії з використанням тих замісних доз, які застосовують при аддисоновой хвороби. Такі хворі не мають потреби в лікуванні минералокортикоидами, тому що альдостерон у них звичайно секретируется в достатній кількості

Глава 326. Феохромоцитома "

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Современная стоматология – отзывы, профилактика, методы лечения и восстановление зубов