Причини гипогликемии

Ендокринологія

Гипогликемия після їжі. Деякі причини гипогликемии після їжі наведені в табл. 329-2. Найпоширенішої служить аліментарний гиперинсулинизм. Гипогликемия після їжі у хворих, перенесших гастректомию, гастроеюностомию, пилоропластику або ваготомию, виникає, імовірно, через швидке спустошення шлунка з короткочасним усмоктуванням глюкози й надмірної секреції інсуліну. У таких умовах концентрація глюкози знижується швидше, ніж рівень інсуліну, і виникаючий дисбаланс між інсуліном і глюкозою приводить до гипогликемии. У дітей з порушеною толерантністю до фруктози й галактоземией (див. гл.314) гипогликемию викликає відповідно прийом фруктози або галактози. Іноді в сприйнятливих дітей без инсулиноми цей стан може бути наслідком прийому лейцину. До причин реактивної гипогликемии звичайно відносять і цукровий діабет у його ранній фазі. По наших же спостереженнях, симптоми гипогликемии до початку лікування із приводу діабету, якщо й зустрічаються, то вкрай рідко. В осіб із предіабетом, у яких толерантність до глюкози не порушена, при проведенні перорального тесту толерантності до глюкози може відзначатися Пізніше зниження рівня глюкози в плазмі крові, але це не означає гипогликемии. Дійсно, такий характер цукрової кривої подібний із часто спостерігається в здорових осіб (див. нижче).

Идиопатическую аліментарну гипогликемию підрозділяють на дві групи: щира гипогликемия й синдром негипогликемии. Перша являє собою рідко, що зустрічається стан, при якому після їжі регулярно з'являються адренергические симптоми, а концентрація глюкози в плазмі крові при цьому низька. Зникають симптоми після прийому вуглеводів. Механізм захворювання невідомий, хоча можна припустити роль невеликих (функціональних) порушень у шлунково-кишковому тракті. У деяких хворих із щирої гипогликемией після їжі діагностують инсулиному (див. нижче). Синдром негипогликемии зустрічається часто й характеризується регулярною появою через 2-5 год послу прийому їжі адренергических симптомів, властивих гипогликемии; рівень глюкози в плазмі крові при цьому зберігається в межах норми. На жаль, хворі часто діагностують у себе даний стан на підставі відомостей, отриманих з популярної літератури, що описує гипогликемию як розповсюджена причина поганого самопочуття. Крім того, майже повсюдно є лікарі, так звані фахівці з гипогликемии, що часто встановлюють цей діагноз. Звичайно такий діагноз вони ставлять на підставі результатів 5-годинного тесту толерантності до глюкози, якщо між 2-м і 5-м годинниками після прийому глюкози її рівень у плазмі крові виявляється нижче норми

Із приводу негипогликемии варто задати два питання. По-перше, що обумовлює появу відповідних симптомів (які можуть инвалидизировать хворого)? І по-друге, чи можна діагностувати гипогликемию за допомогою тесту толерантності до глюкози? Скарги на нервозність, слабість, тремор, серцебиття, запаморочення й пітливість, пропоновані такими хворими, зв'язані, імовірно, з викидом адреналіну. Багато хто у всім іншому здорові люди іноді випробовують аналогічні відчуття й навіть можуть одержувати полегшення після їжі. З іншого боку, в осіб із синдромом негипогликемии ці симптоми виникають регулярно. В одному з досліджень були суммирова-

Таблиця 329-2.Причини гипогликемии після їжі (реактивної)

Аліментарний гиперинсулинизм

Спадкоємне порушення толерантності до фруктози

Галактоземия

Чутливість до лейцину

Идиопатическая ни результати 5-годинного тесту толерантності до глюкози, проведеного в 80 хворих з відповідними симптомами, що регулярно повторюються після їжі. Наявність гипогликемии визнавали в тому випадку, якщо:1) рівень глюкози в плазмі крові протягом тесту падав нижче 60 мг% (600 мг/л);2) з'являлися симптоми або ознаки гипогликемии;3) з 39-й по 90-ю мінуту після зниження рівня глюкози в плазмі до мінімуму зміст кортизола в плазмі зростало не менш чим в 2 рази (що вказувало на гипогликемию, достатню для активації гипоталамо-гипофизарно-адреналовой осі). Лише 18 з 80 (23%) обстежених, у яких анамнез дозволяв припускати гипогликемию після їжі, задовольняли цим критеріям. З осіб порівнянної контрольної групи, що не пред'являють скарг,25% задовольняли всім трьом критеріям. При прийманні хворими й контрольними особами змішаної їжі в жодному випадку не відзначалося падіння рівня глюкози в плазмі нижче 60 мг% (600 мгл), але в 14 з 18 хворих (78%) з'явилися симптоми, неотличимие від спонтанних і від возникавших послу прийому глюкози. Відсутність гипогликемии після прийому змішаної їжі, незважаючи на появу типових симптомів, було підтверджено й іншими дослідженнями. Таким чином, синдром, називаний негипогликемией, виправдує своя назва, тому що скарги з'являються під час відсутності реальної гипогликемии після прийому змішаної їжі. У більшості подібних пацієнтів викид адреналіну, безсумнівно, обумовлений стресом і/або почуттям страху. Однак не виключено, що в деяких хворих в основі синдрому лежить патологічний викид адреналіну у відповідь саме на поглинену їжу. Переїдання сахарози або глюкози може стимулювати симпатичну нервову систему, але в здорових осіб при цьому секретируется переважно норадреналин, а не адреналін. Не виключено, що такі хворі мають підвищену чутливість до нормальної секреції адреналіну після їжі. Щоб уникнути плутанини із щирими гипогликемическими станами, замість термінів

Идиопатическая гипогликемия після їжі й негипогликемия запропонована назва идиопатический постпрандиальний синдром

Гипогликемия Натще. В основі гипогликемии натще лежать безліч причин, але у всіх випадках існує дисбаланс між печіночною продукцією глюкози і її утилізацією периферичними тканинами. Іноді гипогликемия обумовлюється в основному порушенням продукції глюкози; в інших хворих цей стан є наслідком надмірної її утилізації. Ці дві форми можна розрізнити по кількості глюкози, що вимагається для запобігання гипогликемии протягом 24 ч. Якщо воно перевищує 200г, можна думати, що має місце надмірна утилізація. Таке припущення засноване на наступному розрахунку. У людини вихід глюкози з печінки після нічного голодування в нормі становить приблизно 2 мг/кг в 1 хв, або 196гза 24 год при масі тіла 70 кг1. Оскільки цього досить, щоб запобігти гипогликемию, низький рівень глюкози в плазмі після прийому 200гглюкози є вагомим доказом підвищеної утилізації глюкози. Хвороби, які можуть супроводжуватися прискореною утилізацією глюкози, звичайно характеризуються й недостатньою продукцією її (відносної або абсолютної), і в деяких випадках остання має переважне значення. Порушення реакції печінки на збільшення потреб організму в глюкозі в умовах надмірної її утилізації може обумовлюватися декількома механізмами, але ключову роль грає, цілком ймовірно, збереження секреції інсуліну на такому рівні, що здатний обмежити дія на печінку глюкагона. Також має значення й недостатнє вивільнення амінокислот з м'язів (що необхідно для глюконеогенеза) і/або порушення доставки в печінку або окислювання жирних кислот (що необхідно для забезпечення максимальної швидкості глюконеогенеза).

Коротше кажучи, якщо потреба в глюкозі перевищує 200гв доба, підвищене поглинання її периферичними тканинами. Якщо ж для профілактики гипогликемии потрібно менш 200гглюкози, установити причину першої неможливо, тому що стан, здатне обумовити надмірну утилізацію, у цьому випадку могло б викликати в основному порушення продукції глюкози. Класифікація гипогликемии натще, заснована на розмежуванні недостатньої продукції й надмірної утилізації глюкози, наведена в табл. 329-3. При інших станах також зустрічаються окремі форми гипогликемии.

1Здорові люди можуть засвоїти набагато більше, ніж 200гглюкози, без виникнення гіперглікемії. Тому дане правило справедливо тільки в тому випадку, якщо для профілактики гипогликемии потрібно більші кількості глюкози, тобто якщо зміст глюкози в плазмі падає нижче її рівня натще й залишається низьким, незважаючи на инфузию 200гглюкози всутки.

Таблиця 329-3.Основні причини гипогликемии натще

I. Стану, що приводять в основному до недостатньої продукції глюкози

1.Гормональна недостатність (гипопитуитаризм; недостатність надпочечников; недолік катехоламинов; недолік глюкагона)

2.Ферментативні порушення ( глюкозо-б-фосфатаза; печіночна фосфорилаза; пируваткарбоксилаза; фосфоенолпируваткарбоксикиназа; фруктозо-1, 6-дифосфатаза; гликогенсинтетаза)

3.Недостатність субстрату (кетозная гипогликемия в дітей; важке голодування, виснаження м'язової тканини; пізні строки вагітності)

4.Придбані хвороби печінки [застій у печінці; важкий гепатит; цироз; уремія (імовірно, безліч механізмів)]

5.Фармакологічні засоби (алкоголь; пропранолол; салицилати)

II. Стану, що приводять в основному до надмірної утилізації глюкози

1.Гиперинсулинизм (инсулинома; екзогенний інсулін; препарати сульфонилмочевини; імунні захворювання з утворенням антитіл до інсуліну; хінін при триденній блискавичній малярії; ендотоксический шок)

2.Адекватний рівень інсуліну (внепанкреатические пухлини; системна недостатність карнитина; недостатність ферментів окислювання жиру; кахексія з виснаженням жирової тканини)

Недостатня продукція глюкози. При утворенні глюкози в печінці спочатку відбувається розпад запасеного глікогену, а потім починається глюконеогенез - синтез глюкози з попередників, що надходять у печінку з периферичних тканин. Причини недостатньої продукції глюкози при голодуванні можна згрупувати в п'ять загальних категорій:1) гормональна недостатність;2) порушення окремих ферментів гликогенолиза або глюконеогенеза;3) недостатнє надходження субстратів;

4)придбані хвороби печінки;5) фармакологічні речовини. Найчастіше до гипогликемии приводять гипопитуитаризм і недостатність надпочечников. Порушення секреції катехоламинов або глюкагона зустрічаються рідко. Ферментативні дефекти, що ведуть до гипогликемии, спостерігаються, як правило, у дітей. Класичним прикладом порушення розпаду глікогену служить недостатність глюкозо-6-фосфатази, але гипогликемия може виникати в дітей молодшого віку при недостатності печіночної гликогенфосфорилази, при інших формах гликогенозов (див. гл.313), а також при неможливості утворювати глікоген внаслідок недостатності гликогенсинтетази. Крім глюкозо-6-фосфатази, для глюконеогенеза необхідні ще три ферменти: пируваткарбоксилаза, фосфоенолпируваткарбоксикитаза й фруктозо-1, 6-дифосфатаза (мал. 329-1). Якщо активність кожного із цих ферментів знижується, розвивається гипогликемия, часто в сполученні з лактат-ацидозом. Недостатність субстратів - один із імовірних механізмів розвитку кетозной гипогликемии в дітей, оскільки в таких хворих уповільнений кругообіг аланина. Недостатнє надходження субстратів може також відігравати роль у генезе гипогликемии при голодуванні, станах, що характеризуються виснаженням м'язової тканини, хронічної ниркової недостатності й на пізніх стадіях вагітності. Важку гипогликемию можуть викликати придбані хвороби печінки. Особливо глибоку гипогликемию викликає застій крові в печінці, пов'язаний із правобічною серцевою недостатністю, але симптоми гипогликемии можуть виникати й при важкому вірусному гепатиті, цирозі. Гипогликемию при нирковій недостатності обумовлює придушення функції, що компенсує, печінки уремією, але й інші механізми можуть грати певну роль

Гипогликемию викликає ряд фармакологічних засобів -інсулін, препарати сульфонилмочевини, алкоголь. Алкоголь викликає гипогликемию тільки на тлі тривалого голодування, що виснажує запаси глікогену в печінці. У цих умовах печіночна продукція глюкози залежить від глюконеогенеза. Окислювання етанола в печінці супроводжується утворенням більших кількостей НАДН, відновленої форми никотинамидаденин-динуклеотида (НАД), у цитозоле клітки. Підвищене відношення НАД Н/НАД направляє оксалоацетат убік утворення малата, знижуючи його доступність для фосфоенолпируваткарбоксикинази, тобто для глюконеогенеза (див. мал. 329-1). Тому нормальна послідовність глюконеогенеза з пирувата блокується, що приводить до зменшення виходу глюкози з печінки й до гипогликемии. Причому симптоми можуть виникати навіть при концентрації алкоголю в плазмі не вище 25 мг % (250 мг/л). Викликувана етанолом гипогликемия зустрічається звичайно в дорослих хворих, але може спостерігатися й у дітей, що помилково випили алкогольний напій. Наступної по частоті причиною гипогликемии серед лікарських засобів є салицилати (у дітей) і пропранолол (анаприлин). Пропранолол, очевидно, викликає гипогликемию в стані голоду або у хворих, що одержують інсулін, діабетом у результаті порушення гликогенолитической реакції. При діабеті ця речовина може також знімати відчуття що насувається гипогликемии, блокуючи наслідку викиду адреналіну. Іноді гипогликемия виникає під впливом і іншими лікарськими засобами, але їхня причинна роль часто залишається недоведеної

Надмірна утилізація глюкози. Розрізняють два механізми надмірної утилізації глюкози. В одному випадку є гиперинсулинизм, а в другому концентрація інсуліну в плазмі низка. Існують чотири основні причини гиперинсулинемической гипогликемии: инсулинома, екзогенне введення інсуліну, прийом препаратів сульфонилмочевини й особлива форма аутоиммунитета до інсуліну. У районах, ендемичних по малярії, у деяких хворих розвивається гиперинсулинемическая гипогликемия при прийманні хініну. Гипогликемия у хворих діабетом, що одержують інсулін або пероральні засоби, не представляє діагностичних труднощів. Утруднення виникають у тих випадках, коли особи, не страждаючим діабетом, через психічні порушення навмисно й таємно викликають у себе гипогликемию з метою навести на думку про наявність инсулинпродуцирующей пухлини. Диференціальна діагностика між инсулиномой і штучної гипогликемией обговорюється нижче. Іноді гипогликемия з гиперинсулинизмом зустрічається при аутоиммунной патології з утворенням антитіл до ендогенного інсуліну

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Современная стоматология – отзывы, профилактика, методы лечения и восстановление зубов