Ускладнення й лікування бактеріальних менінгітів

Хвороби центральної нервової системи

Чим длительнее плин менінгіту й чим менш ефективне лікування, тим вище ймовірність розвитку ускладнень і залишкової неврологічної симптоматики. Поразки черепних нервів, звичайно III, VI, VII і VIII, які спостерігаються в 10-20% хворих, звичайно регресують протягом декількох тижнів. Приблизно в 10% дітей молодшого й більше старшого віку, перенесших бактеріальний менінгіт, залишається стійка одне - або двостороння глухота. Равлик може дивуватися при поширенні інфекції з оболонок мозку по равликовому каналі. Глухота зустрічається особливо часто при пневмококовому й менингококковом менінгітах. Якщо осередкові й латерализованние неврологічні симптоми втримуються протягом декількох днів або відзначаються на пізніх стадіях менінгіту, то звичайно це вказує на наявність васкулита й інфаркту мозку. Такі поразки найбільш виражені в дітей при менінгітах, викликаних Н. influenzae, у випадку неадекватного лікування. При великих поразках у дитини може відбутися затримка психічного розвитку або з'явитися епілепсія. Персистирующая грудки найчастіше спостерігається при пневмококовому менінгіті в дорослих. У грудних дітей і дітей молодшого віку з бактеріальним менінгітом (особливо викликаним Н. influenzae) при наявності тривалих змін стану свідомості або підвищення внутрічерепного тиску (ВЧД) можна запідозрити обструктивну гідроцефалію й субдуральние випоти.

Диференціальна діагностика Діагностика бактеріального менінгіту нескладна. Всім хворим з раптово з'явилися лихоманкою (навіть незначної), сонливістю, головним болем і сплутаністю свідомості показана люмбальная пункція. Особливо важливо враховувати ймовірність менінгіту, якщо лихоманку й сплутаність свідомості діагностують у хворих алкоголізмом. Дуже часто ці симптоми помилково зв'язують із побутовим пияцтвом, алкогольним делірієм або печіночної енцефалопатией; менінгіт у цьому випадку може бути виявлений після дослідження СМЖ. Діагноз бактеріального менінгіту також може бути остаточно встановлений лише після дослідження СМЖ. Диференціальний діагноз часто доводиться проводити з вірусним менингоенцефалитом, туберкульозним, лептоспирозним і грибковим менінгітами. Крім того, варто брати до уваги синдром Бехчета - захворювання, що поряд з менінгітом характеризується рецидивирующими виразками слизуватої оболонки полових органів, а також менінгіт Mollaret, що проявляється повторними епізодами лихоманки, головного болю, ирритацией оболонок мозку й збільшенням числа лейкоцитів ВСМЖ.

Діагностика інших интракраниальних гнійних процесів докладно розглядається нижче.

Прогноз Летальність при бактеріальних менінгітах у США досягає 14%; вона найбільш висока при менінгітах, викликаних грамотрицательной і змішаною мікрофлорою. Серед трьох найпоширеніших форм захворювання найбільшу летальність відзначають при пневмококовому менінгіті. Особливо висока летальність у тому випадку, якщо менінгіт, пневмонія й ендокардит протікають одночасно. Рівень летальності при менінгітах, викликаних И. influenzaeи менингококками, залишається постійним протягом багатьох років, становлячи 5-15%. Висока смертність при менингококковой інфекції обумовлена блискавичним перебігом хвороби й некрозом кори надпочечников, що розвивається як ускладнення інфекції (синдром Уотерхауса -фридериксена). Менш сприятливий прогноз у літніх хворих або дітей раннього віку при раптовому початку хвороби, бактериемии, комі, епілептичних припадках і ряді супутніх захворювань, включаючи алкоголізм, цукровий діабет, множинну миелому й черепно-мозкову травму

Часто неможливо пояснити смерть бального або щонайменше зв'язати її з окремим специфічним механізмом. Смерть деяких хворих у перші 48 год може бути обумовлена бактериемией і гипотензией або набряком мозку із двостороннім грижовим вклиненням скроневих часток або мозочка, що можливо при бактеріальному менінгіті будь-який етиологии. Однак, на думку деяких дослідників, більше важливу рль ці фактори грають при менингококковой інфекції. Експериментальні дані свідчать про те, що основною причиною раннього летального результату служить гостра дихальна недостатність центрального генеза, а не гостра судинна недостатність. Смерть хворого на більше пізніх стадіях захворювання може бути обумовлена некрозом тканини мозку й дихальною недостатністю, що часто розвивається на тлі аспирационной пневмонії

Лікування

Противомикробние препарати. Хворого з бактеріальним менінгітом необхідно негайно госпіталізувати й призначити йому бактерицидні препарати. Схеми лікування, що рекомендуються, наведені нижче.

1.Дорослим при пневмококовому або менингококковом менінгітах призначають пеніцилін G, щодня внутрівенно по 20 000 000-24 000 000 ЕД, розділених на б рівних доз; дітям доза пеніциліну G установлюється з розрахунку 300 000 ЕД на 1кгмасси тіла; для немовлят до місячного віку 150 000-200 000 ЕД на 1кгмасси тіла. Для лікування дорослих хворих можна застосовувати левоміцетин (хлорамфеникол) внутрівенно в дозі 4-5 г внутрівенно, розділеної на рівні кількості

2.Дітям після 2-місячні віки при менінгіті, викликаному Н. influenzae, або неускладнених менінгітах невідомої етиологии, уводять ампициллин внутрівенно в дозі 300-400 мг/кг маси тіла, розділивши на рівні частини, у сполученні із хлорамфениколом,100-200 мг/кг у день внутрівенно. Ці два препарати варто призначати одночасно тому, що в 15-20% випадків висіваються культури, ЩО Н. influenzaeрезистентни до ампициллину; є також повідомлення про декілька штамів Н. influenzae, резистентних до хлорамфениколу. Ампициллин рекомендується вводити за 30 хв до введення хлорамфеникола. Після того як буде визначені збудник і встановлений його чутливість до ампициллину, хлорамфеникол можна скасувати. Дорослим при менінгіті, викликаному Н. influenzae, ампициллин (у дозі 12-18 г/сут) і хлорамфеникол (4-6 г у добу) уводять внутрівенно як за допомогою постійної перфузії, так і у вигляді роздільних доз

3.Дорослим пацієнтам з алергією до пеніциліну при будь-якій формі бактеріального менінгіту можна призначати хлорамфеникол у дозі 4 -б г у добу внутрівенно. Застосування цефалоспоринов при пневмококовому менінгіті дало неоднозначні результати, невдалим виявилися також деякі спроби використовувати ці препарати при менінгітах, викликаних Н. influenzaeи менингококками.

4.Якщо зараження менінгітом відбулося в колективі й збудником послужила грамотрицательная кишкова паличка, можна рекомендувати цефалоспорини третього покоління - цефотаксим або моксалактам (2гкаждие 4 ч). Якщо зараження менінгітом цієї форми відбулося в лікарні, після черепно-мозкової травми або нейрохірургічного втручання, то можливим збудником захворювання можуть бути також Pseudomonasaeruginosaили Acinetobactercalcoaceticus; у таких випадках цефотаксим або моксалактам призначають одночасно з тобрамицином (внутрівенно 5 мг/кг маси тіла або за допомогою подоболочечного введення,8-10 мг у добу). Після визначення видів бактерій і їхньої чутливості до антимікробних препаратів схему призначення антибіотиків слід уточнити. У тих випадках, коли збудник грамотрицательного менінгіту резистентен до цефалоспоринам, таким як цефотаксим, призначають триметоприм -сульфаметоксазол (бисептол).

5.При менінгіті, викликаному St. aureus, варто призначати пенициллиназоустойчивий пеніцилін, а не пеніцилін G, оскільки більше 80% культур цього мікроорганізму є пенициллиноустойчивими. Нафциллин або оксациллин - щодня в дозі 12-18 г - можна призначати дорослим хворим окремо або в сполученні з рифампицином у дозі 600 мг щодня. Хворим з алергією до пеніциліну внутрівенно вводять ванкомицин у дозі 2 мг, розділеної на кілька ін'єкцій

6.Якщо етиология менінгіту невідома, то препаратами вибору є для дорослих - ампициллин у дозі 12гв доба дробно; для дітей - ампициллин 400 мг/кг і хлорамфеникол 100 мг/кг на 24 год; у немовлят - ампициллин 100-200 мг/кг у добу й антибіотик із групи аминогликозидов, звичайно гентамицин (5 мг/кг у добу).

7.При виявленні вогнищ інфекції, у тому числі синусита, мастоидита, інфікованого шунта або остеомиелита костей черепа, що дали початок менінгіту, необхідна санація цих вогнищ

8.Курс лікування більшості пацієнтів з бактеріальним менінгітом триває не долее 10 днів, за винятком тих випадків, коли в них є персистирующие параменингеальние вогнища інфекцій. Протягом усього періоду лікування антибіотики варто призначати повними дозами парентерально (переважніше внутрівенно), тому що при прийманні препарату усередину або внутрім'язовому введенні концентрація його в СМЖ недостатня

9.Якщо стан хворого поліпшується, то повторно проводити люмбальние пункції для контролю за ходом лікування необов'язково. Концентрація цукру в СМЖ може залишатися низкою ще кілька днів після того, як посіви ліквору дадуть негативні результати. Це повинне насторожити лікаря лише в тому випадку, якщо в лікворі будуть виявлені бактерії. Типовий також персистирующий, але неухильно зменшуваний мононуклеарний плеоцитоз, що супроводжує гнійному менінгіту. Проводити дослідження СМЖ у хворих з ознаками клінічного видужання наприкінці лікування недоцільно, оскільки в цей період результати даного аналізу малоинформативни.

Кортикостероиди. Кортикостероиди не показані при гнійному менінгіті. Ці препарати можна застосовувати лише у випадку важкого менингококкового сепсису або при вираженому набряку мозку (в останньому випадку як доповнення до внутрішньовенного введення маннитола).

Інші види лікування Подоболочечное введення ферментів з метою лізису надлишкового клітинного екссудата в субарахноидальном просторі в подострих стадіях бактеріального менінгіту може привести до спинальному блоку або гідроцефалії, що знецінює даний метод. Не підтверджена також терапевтична ефективність повторного дренування СМЖ. Підвищений тиск СМЖ у гострій стадії бактеріального менінгіту є головним чином наслідком набряку мозку, у зв'язку із чим люмбальная пункція може спровокувати розвиток грижового вклинення скроневої частки або мозочка й привести до смерті хворого. Іноді при важкому набряку мозку з незвичайно високим вихідним тиском СМЖ (більше 400ммвод. ст.) успішно застосовували маннитол і сечовину. Кожний із цих препаратів можна вводити в сполученні з дексаметазоном у досить високих дозах. Рекомендується парентеральное введення достатніх, але не надмірних кількостей рідини, а також фенитоин для купирования епілептичних припадків. У дітей необхідно уникати розвитку гипонатриемии, що може послужити причиною набряку мозку. Доцільно повторне дренування субдуральних випотов за допомогою пункцій; якщо вони зберігаються після купирования інфекційного процесу, необхідно хірургічне видалення

Рецидивирующий менінгіт "

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Современная стоматология – отзывы, профилактика, методы лечения и восстановление зубов