Замещающие ритмы

Подавление активности синусового узла или блокада проведения импульсов могут сопровождаться появлением замещающих ритмов, источником которых являются дистальные центры автоматизма. Замещающие узловые ритмы (рис. 12.3) обусловлены импульсами из АВ-соединения и пучка Гиса. Такие ритмы характеризуются нормальными, узкими комплексами QRS, возникающими с частотой 40—60 мин-1. Комплексам QRS не предшествуют зубцы Р, так как импульс образуется в участках, находящихся дистальнее предсердий. В некоторых случаях на ЭКГ наблюдают ретроградные зубцы Р, указывающие на стимуляцию предсердий из более дистальных отделов проводящей системы. Ретроградные зубцы Р регистрируются после комплексов QRS и в отведениях И, III и aVF являются отрицательными, поскольку предсердия возбуждаются импульсами, приходящими из нижних отделов проводящей системы.

Замещающий желудочковый ритм характеризуется снижением ЧСС до 30—40 уд/мин и широкими комплексами QRS на электрокардиограмме, так как в этом случае импульсы проводятся по другим путям, а не по быстрым волокнам Пуркинье.

Замещающие узловой или желудочковый ритмы — это защитные механизмы, поддерживающие ЧСС при угнетении синусового узла или АВ блокаде. Типичные клинические проявления включают замедление ЧСС и симптомы, связанные со снижением сердечного выброса (головокружение, обмороки). В экстренных случаях при лечении больных этой категории показано внутривенное введение атропина, а при стойком нарушении сердечного ритма — установка искусственного водителя ритма.

Атриовентрикулярный узел

Различают три степени блокады проведения импульсов между предсердиями и желудочками.

Ав блокада 1 степени

При АВ блокаде 1 степени отмечается удлинение интервала PR (> 0,2 с, т. е. 5 мелких клеточек на стандартной ЭКГ-бумаге), свидетельствующее об увеличении времени задержки между деполяризацией предсердий и желудочков (рис. 12.4). Как правило, это нарушение является следствием временной или постоянной блокады проведения импульсов в АВ узле. АВ блокада 1 степени может быть вызвана обратимыми нарушениями, например, усилением парасимпатического тонуса, преходящей ишемией АВ узла, действием сердечных гликозидов, р-адреноблокаторов или антагонистов кальция. Постоянная АВ блокада 1 степени обусловлена структурными изменениями миокарда в результате инфаркта миокарда или хронического дегенеративного заболевания проводящей системы сердца. В большинстве случаев АВ блокада 1 степени — это не опасное для жизни состояние, не сопровождающееся клиническими симптомами и не требующее лечения.

Ав блокада 2 степени

АВ блокада 2 степени характеризуется преходящим нарушением проведения импульсов в АВ узле, при этом за зубцами Р не всегда следуют комплексы QRS. АВ блокаду 2 степени подразделяют на 2 типа: АВ блокада 2 степени типа Мобитц I (с периодами Венкебаха, рис. 12.5) проявляется прогрессирующим от цикла к циклу нарушением проводимости, завершающимся полной блокадой проведения очередного импульса из предсердий к желудочкам. На ЭКГ регистрируются постепенно удлиняющиеся интервалы PR вплоть до выпадения единичного комплекса QRS, после чего весь цикл повторяется. Блокада типа Мобитц I почти всегда развивается на уровне АВ узла. Как правило, АВ блокада 2 степени типа Мобитц I — неопасное нарушение проводимости, которое может наблюдаться у детей, тренированных спортсменов и лиц с повышенным тонусом блуждающего нерва.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Современная стоматология – отзывы, профилактика, методы лечения и восстановление зубов